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Formulario de información básica (FIIB)

1. Datos personales

2. Origen de los bienes y recursos empleados en las operaciones o transacciones que pretende realizar

3. Declaración sobre origen y destino lícito de recursos

Declaro expresamente que la información proporcionada en este formulario es correcta y completa; y, además, que:1.-Los bienes que llegue a entregar a ALLMEDGROUP CORPORATION, para la conformación o integración de cualquier fondos de inversión por ella administrado, tienen un origen lícito y legítimo, y en especial declaran que no provienen ni provendrán de ninguna actividad relacionada con el cultivo, fabricación, almacenamiento, transporte o tráfico ilícito de substancias estupefacientes o psicotrópicas o lavado de dinero o cualquier otra actividad ilegal o ilícita, eximiendo a ALLMEDGROUP CORPORATION de la comprobación de esta declaración, sin perjuicio de lo cual los firmantes autorizan a ALLMEDGROUP CORPORATION para que efectúe todas las indagaciones que razonablemente considere oportuno realizar para comprobar el origen de tales bienes. En caso de que se inicien investigaciones sobre los firmantes, relacionadas con las actividades antes señaladas o de producirse transacciones inusuales o injustificadas, ALLMEDGROUP CORPORATION podrá proporcionar a las autoridades competentes toda la información que tenga sobre las mismas o que le sea requerida. En tal sentido, los firmantes renuncian a presentar en contra de ALLMEDGROUP CORPORATION o de sus funcionarios o empleados o de los negocios fiduciarios por ésta administrados, cualquier reclamo o acción legal, judicial, extrajudicial, administrativa, civil, penal o arbitral en la eventualidad de producirse tales hechos. Adicionalmente autorizo expresamente a ALLMEDGROUP CORPORATION para que obtenga de cualquier fuente de información, pública o privada, mis referencias personales, sobre mi comportamiento crediticio, manejo de mis cuentas corrientes, de ahorro, tarjetas de crédito, etc., y en general al cumplimiento de mis obligaciones y demás activos, pasivos y datos personales. Autorizo a ALLMEDGROUP CORPORATION a proporcionar, directa o indirectamente, la información contenida en este formulario y/o una copia de este formulario a cualquier autoridad competente, autoridad fiscal pertinente o cualquier parte autorizada para auditar o realizar controles para fines fiscales, así como a divulgar a tales autoridades cualquier información adicional que ALLMEDGROUP CORPORATION posea y se considere pertinente, sin sujeción al sigilo bursatil, y a que estas autoridades proporcionen esta información a cualquier país, en caso de ser legalmente permitido.2.- La información proporcionada es veraz y verificable, y me obligo a actualizarla anualmente o en un plazo no mayor de 30 días en caso de producirse algún cambio.3.- Los recursos que utilice o se me entreguen en virtud de las operaciones que realice, no provienen ni serán destinados a la financiación de actividades terroristas o ilícitas.4.- Me comprometo a entregar y a actualizar cuando existan cambios, en un plazo no mayor de 30 días a partir de la fecha del cambio; o, de forma anual, toda la documentación e información que ALLMEDGROUP CORPORATION requiera, con el fin de cumplir con: (i) Las normas y procedimientos contra el lavado de activos y financiamiento del terrorismo y otros delitos; (ii) Las normas y procedimientos para la implementación del estándar común de intercambio automático de información al Foro Global sobre Transparencia e Intercambio de Información para Fines Fiscales; (iii) Las normas y procedimientos establecidos para cumplir con el acuerdo suscrito por ALLMEDGROUP CORPORATION con el gobierno de Estados Unidos de América en virtud de la Ley FATCA; (iv) Las exigencias de cualquier autoridad competente o las disposiciones legales o reglamentarias pertinentes. De igual forma, ALLMEDGROUP CORPORATION queda expresamente autorizada para utilizar, transferir o entregar dicha información a autoridades competentes, organismos de control y otras instituciones o personas jurídicas legal o reglamentariamente facultadas, así como para suscribir cualquier documento mediante el cual se levante el sigilo respecto de dicha información.

4. Firma

Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el presente documento